LESION DEL PLEXO BRAQUIAL - PAF

1)     DEFINICIÓN:

Al igual que en el miembro inferior, las raíces nerviosas procedentes de la medula espinal se anastomosan y forman una red que inervara el miembro.

En el caso del miembro superior son raíces nerviosas cervicales las que, al nacer en el fragmento cervical de la medula, se anastomosan formando una compleja red de nervios y troncos que inervaran el miembro superior con todas sus estructuras.

·         Formado por las ramas espinales desde C5, C6, C7, C8 y T1-

Constitución

·         El plexo braquial se constituye por las raíces nerviosas

-       C5, C6, C7, C8 y T1.

-       La unión entre C5 y C6 forma el tronco primario superior.

-       La raíz C7 formara el tronco primario medio.

-       Las raíces C8 y T1 darán lugar al tronco primario inferior.

·         Cada uno de estos troncos se dividirá a su vez en dos ramas:

-       Todas las ramas anteriores se unirán y formaran la aleta anterior.

Ø  Las ramas del tronco primario superior y medio se anastomosan y forman el tronco secundario superior (antero – externo).

Ø  La rama del tronco primario inferior continua sin anastomosarse y forma el tronco secundario inferior (antero – interno).

-       Todas las ramas posteriores se unirán y formaran la aleta posterior.

Aleta anterior

·         Del tronco secundario superior o antero –externo emerge:

-       El nervio musculocutáneo.

·         Del tronco secundario inferior o antero – interno emergen:

-       El nervio cubital.

-       El nervio braquial cutáneo interno o del antebrazo.

-       El nervio accesorio del braquial cutáneo interno o del antebrazo.

·         De la confluencia del ambos troncos (tronco secundarios inferior y superior) nace:

-       El nervio mediano.

Aleta posterior

·         Nace el nervio circunflejo que atraviesa el cuadrilátero humero –tricipital y rodea el humero por su parte proximal.

·         Emerge el nervio radial que atraviesa el triángulo humero – tricipital y recorre el brazo casi en su totalidad.

Nervio musculocutáneo

·         C5, C6 y C7.

·         El nervio abandona el tronco secundario superior como nervio mixto (con ramas sensitivas y motoras). A la altura del borde lateral del musculo pectoral menor.

·         Después perfora el musculo coracobraquial.

·         Luego pasa por el bíceps y el musculo braquial hasta el pliegue del codo y con su rama sensitiva terminal inerva la piel del lado radial del antebrazo.

·         Ramas colaterales:

-       Musculares.

-       Ósea.

-       Vascular.

-       Articular para el codo.

Nervio axilar

·         El nervio axilar abandona la aleta posterior como nervio mixto y se extiende hasta la profundidad de la cavidad axilar.

Nervio radial

·         El nervio radial es la prolongación inmediata de la aleta posterior y transcurre acompañado de la arteria braquial profunda en el canal de torsión del humero rodeando la cara posterior del humero.

·         Después de  atravesar el tabique intermuscular lateral, unos diez centímetros proximal al epicóndilo, el nervio radial discurre entre el musculo braquiorradial y el musculo braquial (túnel radial). Distalmente por el codo, donde se divide en la rama profunda y la rama superficial.

Ø  La rama profunda penetra entre las porciones superficial y profunda del musculo supinador (canal supinador) y se dirige hacia la muñeca ya más fina como nervio interóseo (antebraquial) posterior. Desaparece antes de llegar a la mano.

Ø  La rama superficial continua su recorrido por el antebrazo, conjuntamente con la arteria radial, siguiendo el musculo braquiorradial y aparece en el tercio inferior entre el radio y el musculo braquiorradial en el lado extensor y finaliza como rama sensitiva cutánea en la parte radial de dorso de la mano y en los bordes dorsales de los dos ½ primeros dedos radiales (pulgar, índice y la mitad radial del dedo medio).

Nervio cubital

·         Después de abandonar la cavidad axilar, el nervio cubital se dirige en un principio hacia el surco bicipital medial (cresta del troquin), para atravesar el tabique intermuscular medial en la mitad del brazo y pasa al lado extensor.

·         Entre el tabique y la cabeza medial del tríceps llega a la articulación del codo, que atraviesa por el lado medial guiado por un canal óseo, el surco para el nervio cubital por debajo de la epitróclea.

·         El nervio se extiende entonces entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo hacia el lado flexor del antebrazo y transcurre por debajo de este musculo hasta la muñeca.

·         El nervio cubital continúa su trayecto radialmente al hueso pisiforme, pasando a través del canal de Guyon hacia la superficie palmar de la mano, donde se bifurca en la rama superficial y una rama profunda puramente motora.

Nervio mediano

·         Se extiende por el surco bicipital medial (cresta del troquín), por encima de la arteria braquial (cruzándola en equis hacia el pliegue del codo, y va a parar debajo de la expansión aponeurótica del bíceps (lacertus fibrosus).

·         Pasa entre las dos cabezas del musculo pronador redondo (fascículo profundo y fascículo superficial) para dirigirse hacia el antebrazo.

·         Después de dejar el nervio interoseoantebraquial anterior en la parte distal del nervio pronador redondo, el nervio mediano se extiende entre los flexores superficiales y profundos de los dedos hacia la muñeca y va a parar debajo del retináculo flexor (lig. Transverso del carpo) en el túnel del carpo, hacia el hueco palmar, donde se bifurca en sus ramas terminales (rama motora hacia la musculatura tenar y rama sensitiva para la piel de la cara palmar de los 31/2 dedos radiales.

a)     Causas de la lesión del plexo braquial

La disfunción del plexo braquial (plexopatía braquial) es una forma de neuropatía periférica que se presenta cuando hay daño al plexo braquial, un área a cada lado del cuello donde las raíces nerviosas que vienen de la médula espinal se dividen
en los nervios de cada brazo.

El daño al plexo braquial generalmente está relacionado con una lesión directa al nervio, lesiones por estiramiento (entre ellas, traumatismo al nacer), presión por tumores en el área (especialmente por tumores pulmonares) o daño como consecuencia de la radioterapia.

La disfunción del plexo braquial también puede estar asociada con:

·         Anomalías congénitas que ejercen presión sobre el área del cuello.

·         Exposición a toxinas, químicos o drogas.

·         Anestesia general, empleada durante la cirugía.

·         Afecciones inflamatorias, como las que se deben a un virus o un problema del sistema inmunitario.

En algunos casos, no se puede identificar ninguna causa.

b)     Etiología

·         Traumáticas: Más común por su vulnerabilidad en su ubicación anatómica en relación al hombro.

·         Compresión / Atrapamiento: Carga mantenida sobre el hombro o por espacio costoclavicular estrecho, fracturas de clavícula.

·         Patología vascular: A causa de hematomas que compriman al plexo, hemorragias.

·         Cirugía torácica: Reducción mamaria, cirugías de lesiones intratorácicas.

·         Posiciones mantenidas.

·         Tumoral: Tumores primarios del plexo, en el ápice pulmonar, etc.

·         Infecciones: VIH, Herpes, TBC.

·         Autoinmune/inflamatoria: LES, Polineuropatía desmielinizante crónica, etc.

c)     Síntomas

·         Entumecimiento del hombro, brazo y mano

·         Dolor de hombro

·         Sensaciones anormales, dolor, ardor, hormigueo (la localización depende del área lesionada)

·         Debilidad del hombro, brazo, mano o muñeca

d)     Patología

·         Síndromes de compresión del plexo braquial en su región supraclavicular

En su recorrido desde el foramen intervertebral hasta los nervios del brazo, el plexo braquial discurre por algunos desfiladeros en los que puede verse perjudicado mecánicamente. Además de esto, también puede darse una compresión directa del plexo braquial por defecto de compresión externa, por ejemplo transportar cargas pesadas. Estos diversos síndromes de compresión se diferencian:

Ø  Síndrome del escaleno o de la costilla cervical: Estrechamiento del hiato escalénico por la presencia de una costilla cervical o por una estructura Ligamentaria.

§  Aproximadamente el 1%  de la población presenta un estrechamiento del hiato escalénico, formado por dos músculos. Escalenos anterior y medio y por la primera costilla, debido a la presencia de una costilla cervical. Si aparece este fenómeno, los troncos primarios del plexo braquial que discurren por el hiato escalénico juntamente con la arteria subclavia pueden verse comprimidos por debajo o por detrás, lo que hace que el paquete vasculonervioso transcurra más o menos comprimido.

§  Si no existe contacto óseo entre la costilla cervical y la primera costilla aparece frecuentemente una estructura Ligamentaria en su lugar que puede provocar igualmente una compresión. En el primer plano, aparece dolor de irradiación en el brazo, predominantemente en el lado cubital de la mano, así como transtornos circulatorios por irritación del plexo simpático periarterial de la arteria subclavia.

·         Compresión del nervio radial

Existen diversos fenómenos que pueden provocar una parálisis axilar. La luxación hacia delante – abajo del hombro, por una fractura del cuello del humero a la altura del cuello quirúrgico o por una presión mantenida por el uso de muletas axilares.

·         Mano caída del nervio radial

Si se daña el nervio radial, el paciente ya no puede levantar el dorso de la mano y hablaremos de una mano caída. Además presentara una pérdida de sensibilidad del dorso de la mano, en el lado extensor del pulgar, del índice y de la mitad radial del dedo medio, hasta el mediocarpo. Los transtornos de la sensibilidad quedan limitados a la zona autonómica del nervio.

·         Mano en garra del nervio cubital.

·         Mano del predicador en el nervio mediano.

e)     Pruebas y exámenes

Un examen del brazo, la mano y la muñeca puede revelar un problema con los nervios del plexo braquial. Los signos pueden abarcar:

·         Deformidad del brazo o la mano

·         Dificultad para mover el hombro, el brazo, la mano o los dedos

·         Disminución en los reflejos del brazo

·         Atrofia muscular

·         Debilidad en la flexión de la mano

f)      Los exámenes que se pueden hacer para diagnosticar esta afección pueden abarcar:

·         Exámenes de sangre

·         Radiografía de tórax

·         Electromiografía (EMG)

·         Resonancia magnética de la cabeza, el cuello y el hombro

·         Pruebas de conducción nerviosa

·         Biopsia del nervio (en muy pocas ocasiones se necesita)

·         Ecografía

EVALUACION FISIOTERAPEUTICA:

- dolor

- sensibilidad

- tono

-reflejos.

-postura

- movimiento.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

a)      SUDEC: Cuyas siglas significan Síndrome Compartimental del Hombro, que es una afección seria que implica aumento de la presión en un compartimento muscular en el hombro. Puede llevar a daño en nervios (plexo braquial) y músculos, al igual que problemas con el flujo sanguíneos.

-       Síntomas

El síndrome compartimental causa dolor intenso que no desaparece cuando uno toma analgésicos o eleva el área afectada. En los casos más serios, los síntomas pueden abarcar:

Ø  Disminución de la sensibilidad

Ø  Entumecimiento y hormigueo 

Ø  Palidez de la piel

Ø  Dolor intenso que empeora

Ø  Debilidad

b)     BURSITIS
La bursitis del hombro es inflamación en la bolsa de su hombro. La bolsa del hombro es un saco lleno de líquido y su función es actuar como un colchón entre el hueso y tendón. Un tendón es un cordón de tejido fuerte que conecta a los músculos con los huesos.

-       Causas

Ø  Una lesión en el hombro, como una caída

Ø  Una infección bacterial

Ø  El uso excesivo del hombro, por ejemplo al nadar o pintar

Ø  Protuberancias óseas que rozan e irritan la bolsa y los tendones

-        Signos y síntomas de la bursitis del hombro

Ø  Dolor al mover su hombro o al levantar su brazo sobre su cabeza

Ø  Reducción del movimiento de su brazo y hombro

Ø  Enrojecimiento o inflamación

Ø  Sonido de chasquido o crujido al mover su hombro

I)                  ABORDAJE

AGENTES FISICOS

a)     Crioterapia local.

o   Cold packs

Llevan un gel en su interior compuesto por hidroxietilo celulosa, propileno glicol y agua, que logra mantener durante varios minutos la temperatura. Se conservan a una temperatura de -20 °C para su uso, aplicamos los cold packs alrededor de la zona afectada, no directamente debido a la herida de bala que presenta el paciente, el tiempo de aplicación del hielo no tiene que exceder los 20 minutos porque ello ocasionaría efecto revote que en vez de vasoconstricción ocasionaría vasodilatación o hiperemia reactiva, que es lo contrario que buscamos.

b)     Termoterapia superficial

o   Compresas húmedas calientes

Es la combinación de la aplicación de termoterapia e hidroterapia con fines terapéuticos lo cual utilizaremos en nuestro paciente.

Las compresas se aplican para mejorar la circulación de los tejidos, en lesiones musculares, tendinosas y ligamentosas. La temperatura de la compresa húmeda caliente que colocamos oscila entre los 40 y 45 grados, y su aplicación en tiempo será de entre 15 a 20 minutos, no exceder este tiempo.

Efectos fisiológicos

-       A nivel muscular el calor produce relajación muscular, es antiespasmódico y hace desaparecer la fatiga, aumentando la elasticidad muscular.

-       En el Sistema Nervioso aumenta la sensibilidad y es de larga duración, también produce sedación y analgesia.

c)     Electroterapia

o   Corriente diadinámina difásica

Fuerte efecto analgésico y espasmolítico, de corta duración.  Actúa a nivel del sistema nervioso autónomo, provocando sedación  del simpático,  sobre problemas circulatorios y espasmódicos. 

A)    ROTACION ANTERIOR DE LA CLAVICULA

Paciente en sedestación. El terapeuta a la espalda del lado de la lesión, coloca su pierna en el costado contrario para inmovilizar el tronco y lateralizar ligeramente la cabeza de éste para subir un poco la clavícula, contactando con la zona tenar de una mano en la parte más saliente del tercio inferointerno de la clavícula mientras con la otra coge el brazo, colocándolo en abducción realiza un movimiento en circunducción posterior al mismo tiempo que presiona sobre la clavícula en sentido ascendente, en la fase de inspiración.

B)    VARIANTE EN SUPINO PARA UNA ROTACION ANTERIOR

Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa el brazo con una mano y con la zona tenar de la otra (situada debajo de la convexidad interna de la clavícula), moviliza el brazo en circunducción posterior, al mismo tiempo que presiona en sentido ascendente, en la fase de inspiración. Repetir varias veces sin perder lo que se va ganando en la circunducción.

Espiración

Inspiración

TECNICAS DE NORMALlZACIÓN

LESION SUPRAESTERNAL

A)   TECNICA SUTHERLAND

PRIMERA FASE

Paciente sentado. El terapeuta frente a él, sitúa el pulgar de una mano en la parte inferior de la zona proximal de la clavícula y con el de la otra en la parte superior de la extremidad distal, efectúa una presión contrariada de la zona esternal hacia arriba y de la zona acromial hacia abajo en la fase de inspiración, ayudado por la extensión y rotación de cuello progresiva, contraria a la lesión.

SEGUNDA FASE

En la misma posición que para la fase anterior, el terapeuta cambia la posición de los pulgares, situando uno en la parte superior de la clavícula de la zona esternal y el otro en la parte inferior de la

Articulación acromioclavicular, efectuando el movimiento en parámetros contrarios a la lesión.

TECNICA DE DISTRACCIÓN

Esta técnica se utiliza después de haber tratado las zonas articulares en lesión, en el caso de comprobar que el paciente efectúa una elevación escapular y continúa compensando con el movimiento del tronco (no realizando la flexión o abducción hasta los 90°, por miedo al dolor). Paciente sentado. El terapeuta, del lado de la lesión, coge con una mano el brazo (a la altura de la muñeca) y con la otra inmoviliza el hombro. En esta posición, le pide que realice una extensión contra resistencia, permitiendo que el terapeuta pueda resistir el movimiento, llevando el brazo a la flexión máxima que permita, repitiéndose varias veces para, a continuación de una de ellas, pedirle que suba el brazo (sujeto por el terapeuta, que procura no hacer fuerza). Comprobaremos que puede hacer el movimiento y le diremos que lo haga sin sujección.

Primera fase   

Segunda fase