TORTICOLIS.

TORTICOLIS.

Puntos Clave:

-          Es la contractura del esternocleidomastoideo, acompañada con frec. De seudotumor.

-          En la vista ante., la cabeza esta lateralizada al lado del musculo afectado, con el mentón rotado al lado contralateral, y en la parte posterior se observa asimetría de los pabellones articulares, con dismin. de la distancia de la oreja del hombro ipsilateral.

-          El dx. es clínico y ecograf. descartando alteración de pares generales IV y VI fundamentalmente.

-          El tto. rehab. es postural, fisioterápico, ortèsico y recientemente, se han empezado a realizar infiltraciones con toxina botulínica.

-          La cirugía está indicada si existe limitación de 10º en el RA tras seis meses de tto. conservador o persistente deformidad importante.

INTRODUCCION

Hay que diferenciar la torticolis muscular congénita (TMC) de la t. postural (TP). La TMC es la contract. y acort. del esternocleidomastoideo. (ECM), acompañada de pseudotumor.

La TP es la preferencia postural persistente que se desarrolló durante los primeros meses de vida (1º - 5º), sin evidencia de cambios morfológicos en el ECM. Se debe generalmente a plagiocefalia o a plexo braquial obstétrico. Su prevalencia es del 0.3 al 2%.

El ECM tiene su origen en la apof. Mastoides y dos puntos de inserción, uno en el tercio medio de la clavícula y otro EN EL MANIUBRO ESTERNAL.

La contracción bilateral flexiona la cabeza. La unilateral, la inclina, lateraliza o inflexiona, hacia el mismo lado contraído, así como la rota, hacia el lado opuesto, biomecánica que explica las asimetrías consiguientes.

FISIOPATOLOGIA DE LA TMC

Incluye fenómenos de isquemia, reperfusion y lesión neurológica del ECM, similar a los acaecido en los síndromes compartimentales. Las fibras nerviosas dañadas permiten la degeneración de las fibras musculares y la sustitución del cuerpo muscular por células fibrosas.

EXPLORACION FISICA

Inspección.

-          Vista frontal, la cabeza esta lateralizada al lado del musculo afectado, con el mentón rotado al lado contralateral. Se puede aplicar la regla nemotécnica del que “el niño, no quiere mirar sus defectos”. Es evidente al nacer o aparece en la segunda o tercera semana de vida. Se puede acompañar de cuello corto, con piel enrojecida o macerada y pliegue en la base del cuello.

-          Vista posterior, asimetría de pabellones auriculares, con disminución de la distancia oreja-hombro ipsilateral y contorno auricular asimétrico.

-          Vista coronal: valorar plagiocefalia.

-           El cuadro completo cuando se instaura se denomina “complejo de escoliosis cráneo-cervico-facial” y consiste en el desplazamiento de la cabeza y cuello hacia el lado opuesto a la retracción, con acortamiento del muñón del hombro del lado sano, distinta altura de pabellones articulares, asimetría de hombros, actitud escolio tica y asimétrica facial.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Son especialmente útiles para realizar el dx. dif. o las pato. Asociadas.

-          RX de la CC (< 18 meses). Valorar las anomalías Oseas del cuello, hombros y clavícula. También permite medir el grado de inflexión cervical, midiendo en ángulo cervicomandibular.

-          ECO cervical: prueba de elección para valorar el volumen y porcentaje de fibrosis de musculo.

-          RM si existe sospecha de patologías del SNC,

-          Gammagrafía.

CLAFISICACION  Y DIAGNOSTICO DIFERENCIA DE LAS TORTICOLIS.

Según su etiopatogenia se pueden clasificaren musculares o “verdaderas torticolis” y no musculares.

·         MUSCULARES.

-          Traumática: a consecuencia de partos distócicos.

-          Isquemia: provoca una metaplasma fibrosa en el ECM durante el periodo fetal a modo de síndrome compartimental.

-          Mecánica exógena intrauterina por mal posición cefálica: prestaciones transversales o de nalgas, parto múltiple, miomas uterinos, útero bicorne, etc.

-          Hereditaria: por alt. del desarrollo muscular.

·         NO MUSCULARES

-          Malformativa o traumática ósea: con alteraciones vertebrales congénitas, por ejem, síndrome de Kippel – Feil, denominada de Sprengel.

-          Subluxación vertebral o hernia de disco.

-          Proceso inflamatorio o infeccioso prenatal.

-          Patología del SNC, por ejemplo, tumores de fosa posterior.

-          Posible alteración de desarrollo.

-          Anomalías de las membranas cutáneas.

-          Reflujo gastroesofágico o síndrome de Sandifer.

-          Postural por PBO y fractura de clavícula.

-          Plagiocefalia sin contractura del ECM.

-          Ocular: paresia de músculos extraorculares, nistagmo y monoftalmos, estrabismo, defec. de refracción, síndromes restrictivos (Duane).

-          En este último punto hay que considerar que el niño intenta mantener la visión binocular supliendo con la cabeza el mov. del globo deficitario, bloqueando los mov. nisgtamicos o adelantando el ojo sano respectivamente (tabla 13.1).

EVOLUCION Y COMORBILIDADES

Con la edad disminuye el porcentaje de fibrosis del ECM, por regeneración de las fibras musculares sanas.

Asociado al acortamiento de un ECM, se produce debilidad del contralateral, bien por elongación crónica o por desuso antàlgico.

La posición mantenida moldea progresivamente el cráneo y la cara, produciendo aplanamiento parieto-temporal ipsilateral y aplanamiento del occipucio opuesto, asimetría en clavículas y hombros y asimetrías faciales (fig. 13.1); línea de boca y ojos convergentes (ya que no están en un plano horizontal, sino oblicuos), con asimetría de pómulos y altura de los pabellones auriculares. Las asimetrías faciales tienden a remodelarse hasta los 6 años. Es la secuela más frecuente.

Escoliosis cervical y torácica compensatoria, con convexidad de lado sano y astenopia por desequilibrio ocular, con disminución  del campo visual inclinada, y más evidente en la postura corregida

Resuelta la torticolis, puede persistir durante años una inclinación de la cabeza, que solo se evidencia cuando el niño está cansado.

TRATAMIENTO

PUNTOS BASICOS.

• Objetivos: centrado postural, RA activo y pasivo completo y F. cervical normal.
•  Resolución de la torticolis: Clínicamente: cuando el RA pasivo es completo o faltan 5º para completarlo, si tumor palpable.Subjetivamente: cuando los padres afirman que no hay limitaciones en las AVD y no existen asimetrías creaneofaciales evidentes.Pronostico: mejores resultados si el tto. es precoz (durante el primer año de vida y especialmente en los 3 primeros meses), si la limitación de la rotación cervical es menor de 30º y si va asociada a plagiocefalia leve.

VALORACIÓN FISIOTERÁPICA

• Antes de comenzar el tratamiento tendremos en cuenta:
• Aspecto general del niño sobre todo de la posición de la cabeza con respecto al cuerpo.
• Palpación de la tumefacción para determinar su extensión y si hay dolor.
• Movilización pasiva y activa para determinar el ángulo de movilidad existente.
• Grado de asimetría facial y craneal se valora girando la cabeza del niño hacia la posición media con la cara hacia arriba.
• Valorar durante la etapa de desarrollo la posible aparición de asimetrías de los miembros o del tronco y la anormalidad de reflejos.

TRATAMIENTO POSTURAL

Es muy importante que los padres y cuidadores lo aprendan correctamente, pues son ellos los encargados de la posición del niño.
Estos son los puntos más importantes:

• Situación de la cuna: el niño debe recibir los estímulos, (ya sea la luz de la ventana o los sonidos a través de la puerta) siempre en el sentido de la corrección de la deformidad.

• Cambiar regularmente la posición del niño evitando posturas incorrectas que empeoren el tortícolis.

• Intentar que los juguetes y cualquier estímulo verbal o visual sea en sentido correctivo.

• Cuando esté despierto y en supino se coloca una almohadilla o apoyo blando sobre el lado homolateral a la contractura para que eleve la cabeza en relación al entorno).

• A la hora de llevarlo en brazos colocar al niño con la cabeza girada en el sentido contrario a la deformidad e intentar mantenerlo con nuestro mentón.

• También en decúbito lateral con la cabeza del niño apoyada en la mano homolateral de la madre manteniendo separada la cabeza del hombro. Con la mano contraria pasando el antebrazo entre las piernas para ejercer una ligera tracción en sentido corrector.

• Hay que intentar darle el pecho del lado contralateral de la madre para que la posición sea la correcta. Cuando le de de mamar del lado homolateral, la madre deberá adelantar el pezón para que éste lo busque en corrección.

FISIOTERAPIA

FASE PERAPATORIA

•   Calor superficial o UV.  de baja intensidad.
•  Relajación del niño.
• Masoterapia (amasamiento, pellizcamiento, vibración, excepto en la fase aguda.

FASE DE MOVILIZACIÓN PASIVA: estiramientos.

• Siempre se realizan suavemente para no provocar microtraumatismos que empeoren la fibrosis. Deben ejecutarse por dos personas, una moviliza el cuello y otra estabiliza los hombros. Son más fáciles de realizar en los menores de 4 meses y están contraindicados si el niño manifiesta dolor o realiza tanta resistencia que se está potenciando la fibrosis.
•  Decúbito supino, con la cabeza fuera de la camilla. Primero, se debe lateralizar el cuello hacia el lado contralateral, y después rotarlo hacia el homolateral, añadiendo una ligera flexión y un amasamiento en sentido longitudinal de las fibras del ECM para elongar el musculo. Se debe mantener 10 – 20 seg. y hacer 15 a 20 rep., 3 – 6 veces al dia.
• Decúbito prono con la cabeza girada hacia el lado afectado se hace elongación del trapecio homolateral. Hay que asociar pellizcamientos en el cuerpo muscular del trapecio del lado contrario, así como estímulos sonoros y táctiles a ambos lados, para desarrollar su simetría.

FASE DE ESTIMULACION

El objetivo de esta fase es la simetría postural, buscando el mov. activo/ reflejo en el sentido de la corrección. La estimulación puede ser:

• Visual y auditiva: se inicia a partir de los 3 meses. A los seis meses se puede conseguir la corrección postural binocular ante el espejo.
• Motora. Volteos hacia el lado que provoca la elongación del ECM. Maniobra de pull to sit o sentado de decúbito supino y lateral.
• Refleja postural. A través de reflejos (R) y reacciones posturales. R de enderezamiento. De acuerdo a su desarrollo madurativo y en el sentido normalizador de la contractura. R de Galant, desencadenado en sed estación, estimulando el hemicuerpo no afectado, de manera que el niño incurve cabeza y tronco hacia el lado estimulado. R de búsqueda, hacia el lado de la contractura.
• Activar precozmente el giro y enderezamiento corrector de la torticolis con la reptación y volteos reflejos. La posición de partida correctora de la reptación refleja es desde decúbito prono, situando el brazo facial en el lado contralateral al ECM contraído. El punto de estimulación del volteo reflejo es desde decúbito supino, situando el dedo en la línea submamilar contralateral al ECM contraído. Es práctica habitual la estimulación bilateral para fortalecer el lado sano.

FASE DE POTENCIACION DE MUSCULATURA CONTRALATERAL

Inicialmente en desgravación y posteriormente contra gravedad y contra resistencia, a través de juegos y estímulos. Realizados en prono, supino o sed estación según la edad del niño.

POSICIONAMIENTO

El estiramiento activo manual del terapeuta es fundamental, pero el estiramiento pasivo prolongado proporcionando por un buen posicionamiento es una gran herramienta coadyuvante.

La posición debe conseguir la simetría, así como dar la niño la oportunidad para realizar el mov. deseado de manera activa.

ORTESIS

Está indicada si persiste la inflexión lateral en mayores de 5 meses ( collarín corrector blando) o en el postoperatorio quirúrgico.